Для клинического определения бронхообструктивных нарушений на
практике можно встретить самые разнообразные термины: астматический,
обструктивный, брохоспастический, астмоидный, бронхообструктивный
синдром, астматический компонент, предастма, обструкция дыхательных
путей, синдром бронхиальной обструкции и т.д.
Однако наиболее универсальным и предпочтительным является термин "Бронхообструктивный синдром» (БОС).
Термин «Бронхообструктивный синдром» — собирательный и не может служить самостоятельным нозологическим диагнозом.
Патофизиологические механизмы БОС при ОРВИ
- Отек и инфильтрация бронхиальной стенки (вследствие вирусного воспаления)
- Гиперсекреция слизи и десквамация реснитчатого эпителия, ведущие к нарушению мукоцилиарного клиренса
- Бронхоспазм, развивающийся как под действием биологически активных
веществ, выделяемых в ходе воспалительной реакции, так и
нервно-рефлекторно при непосредственном воздействии вирусов на нервные
окончания, бета-2-адренорецепторы.
Морфо-функциональные особенности детей раннего возраста, способствующие развитию БОС:
- узость дыхательных путей
- податливость хрящей и ригидность грудной клетки
- меньшая эластичность легочной ткани
- обильная васкуляризация
- склонность к отеку и экссудации
У ребенка старше 4-5 лет инфекционный генез повторных
бронхообструктивных эпизодов возможен только как казуистика. Совершенно
очевидно, что вероятность чисто инфекционного генеза обструкции
уменьшается с возрастом ребенка, а вероятность аллергического
заболевания (бронхиальной астмы) возрастает.
У большинства (80 %) больных бронхиальной астмой, ее дебют
относится к раннему возрасту, т.е. первым трем годам жизни. Однако
диагностика болезни в этом периоде в силу ряда объективных причин
трудна. Длительное время скрываясь под маской «острой респираторной
инфекции с обструктивным синдромом» или «обструктивного бронхита»,
бронхиальная астма своевременно не распознается и больные,
соответственно, не лечатся. Лишь спустя годы у части детей
обнаруживается переход так называемого рецидивирующего обструктивного
бронхита в типичную бронхиальную астму.
Принципиально важными условиями развития БА являются: наследственная предрасположенность, атопия и гиперреактивность бронхов.
Потенциальными критериями диагностики бронхиальной астмы в раннем детском возрасте являются:
1. Повторные эпизоды бронхиальной обструкции как на фоне ОРВИ, так и вне их
2. Отчетливый положительный эффект бронхолитической терапии
3. Наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями
4. Наличие сопутствующих аллергических заболеваний (атопический
дерматит, аллергический ринит, проявления пищевой и лекарственной
аллергии)
5. Эозинофилия в крови
6. Высокий уровень IgE в крови
7. Наличие в крови специфических IgE к различным аллергенам
Безусловно, не существует каких-либо патогномоничных симптомов,
позволяющих диагностировать бронхиальную астму в раннем возрасте.
Однако, совокупная оценка характерных признаков с высокой долей
вероятности позволяет устанавливать этот диагноз уже на ранних этапах
заболевания.
Дифференциальный диагноз бронхиальной астмы у детей раннего возраста следует проводить со следующими заболеваниями:
- Обструктивный бронхит при острой респираторной инфекции
- Муковисцидоз
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- Первичная цилиарная дискинезия
- Пороки развития легких, трахеобронхомегалия, Синдром
Вильямса-Кэмпбелла, сдавление аномальными крупными сосудами, бронхами ,
бронхогенные кисты
- Врожденные пороки сердца, приводящие к синдрому сдавления
- Новообразования средостения
- Инородное тело трахеи и бронхов
- Облитерирующий бронхиолит
- Папиллома подсвязочного пространства гортани
- Карциноид трахеи
- Новообразования средостения
- Сдавление увеличенным тимусом
- Короткий пищевод
- Диафрагмальная грыжа
- Дыхательный невроз
- Аллергический бронхолегочный аспергиллез, аллергический бронхит, экзогенный аллергический альвеолит.
Научно-практическими наблюдениями последних лет установлено, что
бронхо-легочная дисплазия (БЛД) в хронической стадии заболевания должна
быть включена в дифференциально-диагностический поиск при обструктивных
заболеваниях легких ( Д.Ю. Овсянников и соавт., 2006 г.). Наши данные
(А.В.Кузнецова), касающиеся катамнестического наблюдения 27
недоношенных детей с периода новорожденности до 1 года и имевших
клинические проявления БЛД с 3 — 4 недель жизни подтверждают это: БОС в
дебюте БЛД констатирован у 13 (48,1%) на фоне текущей и повторной
пневмонии, стенозирующего ларингита и трахеобронхита, клиника
хронической дыхательной недостаточности на фоне рецидивирующего
обструктивного бронхита (и его наиболее тяжелого варианта —
бронхиолита) после снятия с ИВЛ в связи с тяжелой формой респираторного
дистресс-синдрома у 14 (51,85%)пациентов, у 3 из них наблюдалась
типичная клинико-лабораторная панорама БА.
Принципы терапии острой бронхиальной обструкции у детей:
1. При любой обструкции дыхательных путей важно как можно более раннее начало лечения.
2. Адекватная регидратация и (при необходимости) кислородная поддержка
3. Бронхолитическая терапия наиболее оптимальна в ингаляциях через
небулайзер (в качестве препарата первого выбора - беродуал,
представляющий собой комбинацию бета2-агониста (Фенотерола
гидробромида) и холиноблокатора
(Ипратропия бромида). 1 мл раствора для ингаляций содержит 20 капель
беродуала; в 1 капле 25 мкг фенотерола и 12,5 мкг ипратропия бромида.
Необходимую дозу разводят в 2-4 мл физиологического раствора и
ингалируют через небулайзер с неплотной маской. Разводить дистиллированной водой нельзя!
Дозы беродуала: Детям до 6 лет назначают на 1 ингаляцию: 0,5 мл (10 кап)
или 2 кап/кг массы, но не более 10 кап. Детям 6-14 лет назначают на 1
ингаляцию 0,5-1,0 мл (10-20 кап). Интервал между ингаляциями 4-6
час
При отсутствии небулайзера возможно ингалировать беродуал через спейсер.
Преимуществами новой бесфреоновой формы дозированного аэрозоля Беродуал® Н являются:
— улучшенная воспроизводимость дозы;
— проще техника ингаляции;
— нет охлаждающего действия фреона;
— более мелкий размер частиц.
Безусловно, в качестве бронхолитика могут быть использованы и другие
симпатомиметики (сальбутамол и др.), как через небулайзер, так и в
инъекциях (п/к, в/м) или внутрь.
Приводим собственные данные сравнительного клинического использования
сальбутамола и беродуала в небулайзерной терапии БОС у детей с БЛД на
первом году жизни (А.В.Кузнецова):
— на фоне применения сальбутамола у 13 больных детей длительность БОС составила 4,56+0,41 дня,
— применение беродуала у 14 детей, причем у 6 из них ранее был
использован сальбутамол, способствовало сокращению длительности БОС до
3,14+0,35дней (р<0,05). В крайнем случае может быть
использован и метилксантиновый препарат — эуфиллин (с известными
предосторожностями).
У детей, особенно раннего возраста, беродуал всё же предпочтительнее
других симпатомиметиков, поскольку он содержит комбинацию бета2-агониста
(Фенотерола гидробромида) и холиноблокатора (Ипратропия бромида),
влияющих на различные механизмы бронхоконстрикции.
Беродуал оптимален для борьбы с обструкцией любой этиологии, высоко
эффективен, риск развития осложнений/побочных эффектов терапии
максимально низок.
В соответствии с тяжестью состояния — кортикостероидная терапия:
желательно ингаляционная — суспензия будесонида (пульмикорт) через
небулайзер. Рекомендуемые дозы будесонида суспензии (пульмикорта) в
ингаляциях: Дети 6 месяцев и старше -начальная дозировка 0,25-0,5
мг/сут, дозировка при поддерживающем лечении -0,25-2 мг/сут.
Эффективность терапии обострений БА у детей (1,5 — 14 лет) при
использовании Пульмикота суспензии достигается в более короткие сроки,
чем при назначении системных стероидов (p<0,05). При этом весьма
высоко эффективным и оптимальным является сочетание в одной
небулайзерной ингаляции беродуала и пульмикорта.
При отсутствии возможности ингалировать кортикостероиды через
небулайзер можно использовать ИКС через спейсер, преднизолон
(гидрокортизон, дексаметазон) в инъекциях (в/м, в/в) или преднизолон
внутрь. Следует воздержаться от применения горчичников и т.п. Всё шире в
последнее время в качестве противовоспалительного средства при ОРВИ, в
т.ч. с бронхообструктивным синдромом, в педиатрии используется фенспирид
(эреспал).
Муколитическая терапия при обструкции у детей раннего и дошкольного возраста совершенно необходима, но имеет свои нюансы.
Наличие бронхиальной обструкции всегда ухудшает эвакуацию мокроты и
требует сочетанного с бронхолитиками назначения отхаркивающих средств и
обязательного увлажнения дыхательных путей. При этом использование
антигистаминных (I поколения) и атропиноподобных средств у детей
нецелесообразно, так как обладает «подсушивающим» слизистую оболочку
эффектом, сгущает мокроту и затрудняет ее эвакуацию. Наиболее современ-
ными и эффективными муколитиками являются препараты на основе
амброксола, в частности лазолван и амбробене.
Лазолван нашел особенную терапевтическую нишу применения у
новорожденных и, в частности, у недоношенных детей с респираторным
дистресс-синдромом (РДС) в тех случаях, когда нет реальной возможности
введения сурфактанта в первые часы жизни, а также при БОС у
новорожденных с риском БЛД. Так, средняя длительность пребывания
новорожденных пациентов с РДС на ИВЛ, в комплексной терапии которых
использован лазолван в форме ингаляций, была лишь на 2,82+0,91 дня
больше, чем при использовании сурфактанта. (А.В.Кузнецова и соавт.,).
В последнее время довольно популярны комбинированные препараты,
которые могут включать различные отхаркивающие, противокашлевые,
спазмолитические и другие средства. Однако, следует иметь ввиду, что их
назначение требует индивидуального подхода, а сочетания препаратов в них
не всегда рациональны.
Для эффективной эвакуации мокроты в комплексе лечения детей с
бронхолегочной патологией целесообразно также использовать ингаляции,
постуральный и вибрационный массаж. Применение отхаркивающих средств
должно сочетаться с назначением обильного питья (минеральная вода, чай,
компот, морс, отвар сухофруктов и т.д.). Иногда при назначении
отхаркивающих препаратов происходит непредсказуемо резкое снижение
вязкости и значительное увеличение количества отделяемой мокроты, что
приводит к ухудшению бронхиальной проходимости. Клинически это
проявляется усилением кашля, одышки, ухудшением общего состояния
ребенка. В этих случаях необходима отмена или снижение дозы
отхаркивающих средств. У детей раннего возраста, а также при выраженном
рвотном рефлексе и высоком риске аспирации, противопоказаны
отхаркивающие препараты, увеличивающие объем секрета, усиливающие
рвотный и кашлевой рефлексы.
Антибиотикотерапия применяется по строгим показаниям (лихорадка выше
38 град. более 2-3-х дней, выраженная интоксикация, невозможность
исключить бактериальные осложнения, прежде всего пневмонию, бронхит).
С профилактической целью у детей старше 2,5 лет возможно применение (по
показаниям) только местных антибактериальных средств — ингаляционно
фузафунжин . В реанимационных случаях необходима поддержка сердечной
деятельности, коррекция электролитов, антикоагулянты (под контролем
коагулограммы, ТЭГ). В раннем возрасте, как ни в каком другом, необходим
учет и коррекция фоновых патологических состояний.
Если причиной обструкции явилась бронхиальная астма ребенок нуждается
в профилактической (базисной) терапии, что решается специалистом в
соответствии с характером и тяжестью течения болезни. В раннем возрасте с
этой целью достаточно эффективны кетотифен, задитен, кромоны. При
необходимости могут назначаться ИКС (флютиказон с 1 года, пульмикорт с 6
мес).
Безусловно, необходимо оздоровление домашней среды, исключение
пассивного курения, контактов с причинно значимыми аллергенами,
гипоаллергенная диета, индивидуальный график прививок, санация
носоглотки, лечение сопутствующей аллергической (алл.ринит, атоп.
дерматит) и иной патологии, всемерная профилактика ОРЗ (закаливание,
адаптогены, иммунокорректоры), общеоздоровительные мероприятия (ЛФК,
массаж и т.д.)
Ю.Л. Мизерницкий, А.В.Кузнецова
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава,
Казанская государственная медицинская академия
Мизерницкий Юрий Леонидович — профессор,.
Руководитель отделения пульмонологии Московского НИИ педиатрии и
детской хирургии Росздрава, главный детский пульмонолог Минздрава РФ Источник.
Источник: http://aktivprodag.moy.su/publ/bronkhialnaja_astma_u_detej/drugie_avtory/4 |